Waarom het nazorgtraject zoveel toe kan voegen voor hart-en vaatpatiënten. Interview met Loes van der Leij
“We blijven ons naar de recente ontdekkingen en studies steeds ontwikkelen en passen daar ons programma ook op aan.”
Loes van der Leij (cardiovasculair verpleegkundige en coördinator hartrevalidatie – Deventer Ziekenhuis
Wanneer je een hartaanval of infarct hebt gehad en / of een ingreep aan het hart hebt ondergaan zet dit het leven zoals je dat daarvoor gewend was vaak volledig op zijn kop. Zowel fysiek als mentaal
Naast de emoties en angsten die daarmee gepaard gaan en het fysiek herstellen van bijvoorbeeld een open hartoperatie of dotterbehandeling heeft het een enorme impact. Zowel op de patiënt als voor zijn of haar dierbaren.
Vooral na het ontslag uit het ziekenhuis is het eenmaal thuis vaak erg moeilijk je weg te vinden in het ‘nieuwe normaal’. Dat is meestal het moment dat je te maken krijgt met veel vragen, onzekerheden en het verwerken van een ontzettend spannende, vaak plotselinge verandering in je leven.
Veel mensen zijn het vertrouwen in hun lichaam kwijt, zijn zoekende wat ze allemaal nog wel en niet kunnen. En worden vaak geconfronteerd met een enorme vermoeidheid en heftige emoties. Na het fysieke ondergaan van de behandeling, bijvoorbeeld een operatie, komen de vragen zoals;
- Wat kan ik straks allemaal nog en hoe lang duurt het voor ik weer hersteld ben?
- Hoe leer ik dat ik straks toch (hetzij aangepast) weer kan bewegen/ sporten zonder bang te zijn en het vertrouwen in mijn lichaam weer terugvinden?
- Hoe kan ik mijn leefstijl aanpassen. Wat is gezond voor mijn hart en wat juist niet?
- Hoe verwerk ik deze gebeurtenis die mijn hele leven heeft veranderd. En hoe vind ik samen met mijn gezin en andere familieleden hier een weg in?
Dit zijn vragen die vrijwel bij iedereen, die zo’n ingrijpende gebeurtenis heeft ervaren, op een bepaald punt gaan leven. Bij de één wat sneller in het proces dan anderen, maar uiteindelijk wordt iedere patiënt hiermee geconfronteerd.
Om patiënten hierin te begeleiden krijgt men ongeveer 10 dagen na ontslag uit het ziekenhuis een afspraak op het spreekuur van de nazorg poli en volgt er een uitgebreid multidisciplinair programma gericht op revalidatie en herstel.
In het Deventer Ziekenhuis is Loes van der Leij al sinds 1998 samen met haar collega René Reinderink één van de nazorgverpleegkundigen en onderdeel van het CVRM (cardiovasculair Risico Management)
In het interview voor Hart in Shape dat ik onlangs met Loes had vertelt zij hoe het nazorg programma eruit ziet, wat de laatste ontwikkelingen op dit gebied zijn en op welke manier er steeds meer de nadruk op preventie wordt gelegd.
Hoe ziet het huidige nazorg programma voor hart/vaataandoeningen in het Deventer Ziekenhuis er uit?
Het programma bevat eigenlijk alle onderdelen en informatie om patiënten die een cardiaal event en of behandeling hebben meegemaakt zo goed mogelijk te begeleiden om het leven weer op te kunnen pakken. 1 tot 2 weken na thuiskomst uit het ziekenhuis nodigen wij de patiënt (bijvoorkeur samen met de partner) uit voor een nazorg gesprek, waar meestal ook een fietstest aan gekoppeld is. Deze test is het startsein, een 0-meting, waarmee het traject begint. Waar sta je nu en waar zou je conditioneel naar toe kunnen werken op basis van de leeftijd en eventuele andere aandoeningen van de patiënt.
Daarna volgt het hartrevalidatie traject waarbij de patiënt 4 weken lang, 2x een uur per week onder begeleiding van een fysiotherapeut weer gaat bewegen. Het mentale effect maakt ook een belangrijk deel uit van het programma. De psycholoog biedt hulp bij bijvoorbeeld het verwerken van de emoties die er vaak bij komen kijken. Daarnaast geven wij 4 informatiemodules dmv presentaties van een cardioloog, een dietist, een fysiotherapeut en een klinisch psycholoog met ervaring op het gebied van hart/vaataandoeningen. Met alle informatie die opgedaan is hopen we dat patiënten hier thuis opvolging aan kunnen geven.
De één zal dit wellicht thuis beter zelfstandig kunnen oppakken dan iemand anders. Bieden jullie ná het nazorg programma ook nog begeleiding wanneer patiënten toch nog wat meer of langere begeleiding nodig hebben?
Jazeker, daarvoor hebben we het CVRM poli (cardiovasculair risicomanagement) We volgen de patiënten nog 1 jaar na het event en of de ingreep, maar het CVRM poli is er ook voor mensen die wel risicofactoren hebben, zoals een hoge bloeddruk, erfelijkheid of verhoogd cholesterol, maar (nog) geen hart of vaat aandoening hebben ontwikkeld en begeleiden ze op het gebied van leefstijl. Preventie is ook een belangrijk onderdeel. Zoals stoppen met roken, afvallen, beweging en daarin hebben we ook korte lijnen in de communicatie met huisartsen.
Heeft het programma tijdens Covid door kunnen lopen? Of hebben patiënten daardoor het revalidatieprogramma niet of niet volledig kunnen volgen?
Eigenlijk heeft het programma tijdens de eerste lockdown maar 2 maanden stilgelegen. Daarna hebben we met het doen van wat aanpassingen toch de nazorg voor de patiënten goed kunnen organiseren. De informatiemodules die normaal fysiek in groepen worden gegeven hebben we opgenomen en via we-transfer naar de patiënten opgestuurd zodat ze deze thuis op hun gemak konden bekijken.
De hartrevalidatie is zodanig aangepast dat het met kleinere groepen dan normaal en meer individuele sessies toch door kon gaan voor onze patiënten. Dit heeft wel wat meer druk op de fysiotherapeuten gegeven, maar op deze manier konden we toch, hetzij aangepast, de zorg blijven bieden. De contactsporten lagen wel stil.
Het plan is, mits de Corona cijfers het toelaten, om vanaf september de info modules weer fysiek te gaan geven. Want we hopen wel dat de digitale modules thuis bekeken worden en dat hier opvolging aan gegeven wordt, maar daar hebben we nu helaas minder zicht op. We vragen patiënten naderhand ook een vragenlijst in de vullen en dat naar ons terug te sturen en geven ook aan dat er bij vragen altijd telefonisch contact met ons mag worden opgenomen.
De ontwikkelingen staan niet stil. Is er in de 23 jaar dat jij hier al werkt veel veranderd en wordt het nazorg programma daarop aangepast?
Ja er is sinds ik hier werk heel veel veranderd. We werken volgens protocollen en richtlijnen en de richtlijnen worden voortdurend naar de laatste kennis herschreven. De laatste hartrevalidatie richtlijn die we nu volgen is er sinds 2011, maar daar is in 2014 nog een correctie opgeweest. Op dit moment is de landelijke werkgroep nieuwe richtlijnen aan het schrijven. Die hadden eigenlijk al klaar moeten zijn, maar vanwege Corona heeft dit wat vertraging opgeleverd. Maar we blijven ons naar de recente ontdekkingen en studies steeds ontwikkelen en passen daar ons programma ook op aan.
Verwacht je dat er veel gewijzigd gaat worden in de nabije toekomst?
Er lopen nu allerlei projecten. CZ en Menzis hebben bijvoorbeeld een project “zinnige zorg’, waarbij onderzocht wordt wat het programma oplevert voor de patiënten. Gebleken is bijvoorbeeld dat mensen die echt iets ondergaan hebben, zoals een infarct en daarna geopereerd of gedotterd zijn, dat die mensen ontvankelijker zijn voor leefstijl veranderingen dan mensen die wel gedotterd zijn maar geen infarct hebben gehad. Vaak komt bij die mensen de waarschuwing nog niet zo binnen, waarschijnlijk omdat ze de schrik nog niet in hun benen hebben gehad. Vandaar dat er nu onderzocht wordt wat we deze groep gaan bieden, want moeten we deze groep wel het volledige programma bieden of onze begeleiding daar op aanpassen. Ook kostentechnisch moet het zinvol zijn want het programma kost natuurlijk een hoop geld en ziekenhuiszorg is duur.
Onlangs is er ook een psychologische studie gedaan waaruit blijkt dat veel mensen na een cardiaal event en/ of ingreep psychische klachten ontwikkelen. Wij hebben daarom ook een vragenlijst aan het programma toegevoegd, dat is de HADS vragenlijst (Hospital Anxiety and Depression Scale) wat een meetinstrument is om de psychische gevolgen bij patiënten in kaart te kunnen brengen. Na de verwerking en de schrik van de gebeurtenis kunnen er gevoelens van angst en somberheid zijn, wat ook hele logische reacties zijn, want je staande houden na een ingrijpende gebeurtenis is al heftig genoeg. Maar uit recente promotie onderzoeken van psychologen blijkt dat bij veel patiënten de verwerking van alle veranderingen pas na ongeveer 9 maanden komt. Wij er altijd rekening mee gehouden dat deze fase van het emotionele proces al eerder zou zijn. Meestal is het hervatten van het werk een belangrijke factor daarin. Dan komt vaak het besef dat er ook op praktisch gebied veel verandert in je leven met een hart/vaat aandoening. Op dat moment, na gemiddeld 9 maanden zijn veel mensen daarom opnieuw heel kwetsbaar. Patiënten zijn in het begin bij thuiskomst heel kwetsbaar, maar gebleken is dat ook op het moment van het werkhervattingstraject mensen emotioneel kwetsbaar zijn. Met deze kennis en de vragenlijst kunnen wij dat beter in kaart brengen en onze zorg voor die patiënten daar beter op afstemmen.
Ook hebben we een hartrevalidatie app. Hij staat voor ons ziekenhuis in de Playstore als “patient journey” Er staan al veel afdelingen in de app waarmee je ook kan worden doorgelinkt naar andere disciplines in ons ziekenhuis. De patiënt krijgt daardoor meer gerichte informatie specifiek voor zijn of haar situatie en behandelingen dan dat je krijgt vanuit de algemene informatiebrochures. We merken dat de app nog niet veelvuldig gebruikt wordt, maar dat ligt ook deels aan onze promotie daarvan. Dat kan nog beter. En in de nieuwe informatiebrochures wordt de app nu ook duidelijk vermeld dus dat moet in de toekomst meer vorm gaan krijgen. Maar de app is geen vervanging voor het persoonlijke contact. Dat blijft voorop staan. Het is meer een goede aanvulling met gerichte en ook brede informatie. Zo kan er bijvoorbeeld ook doorgelinkt worden naar pre operatieve informatie om zo goed mogelijk op een geplande operatie voorbereid te zijn.
Nu je daarover begint.. pre operatief valt er veel winst te behalen in onder andere het sneller herstellen na een ingreep, of het verminderen van infecties. Dit better in, better out principe wordt al steeds meer ingezet.
Ja zeker, wanneer je in een betere conditie een operatie ingaat, gaat je herstel echt vlotter dan dat je eigenlijk al bv ondervoed een operatie ondergaat. Want dat zien we met name nog best vaak bij oudere mensen. Dat er vitamines of eiwittekorten zijn, waardoor de wondgenezing slecht is. Wij hebben een medewerker die mensen voorbereid op hun operatie en waarbij mensen ook al pre operatief doorverwezen worden naar de fysiotherapeut.
Zou er behalve een nazorg poli ook niet een vóórzorg poli geïnitieerd moeten worden?
Wij zijn inderdaad op dat gebied al preventie gericht bezig. Mensen met risiscofactoren als een hoge bloeddruk, hoog cholesterol of andere leefstijl issues die bij de cardioloog komen worden doorgestuurd naar het CVRM waar ze op dit gebied begeleid worden. Dus dat voortraject is er al. We hebben daarin primaire patiënten, mensen die nog geen hart/ vaatziekte hebben maar wel risicofactoren en de secundaire patiënten die de risicofactoren hebben en ook iets doorgemaakt hebben. Dus op het gebied van preventie werken wij dus al op die manier.
Realiseren patiënten zich hoe belangrijk hun leefpatroon een rol speelt in het krijgen van een hart/vaat aandoening?
Te weinig nog. Ondanks dat er veel aandacht en bewustwording is voor een gezonde leefstijl in de media en initiatieven zoals Red Dress Day en World Hypertension Day, toch merk ik dat mensen het meestal pas geloven als ze het meemaken. Vaak is het daarvoor toch nog regelmatig tegen dovemanoren gezegd.
Je zou daarom zo graag al die mensen die binnengebracht worden op verdenking van hart/vaat klachten, maar die gelukkig niks aan hun hart mankeren, juist al die leefstijl module in willen duwen. Om de waarschuwing die ze hebben gekregen serieus te nemen. Maar ook degenen die al wel een hart/vaataandoening hebben vinden het vaak moeilijk om hun leefstijl aan te passen.Wanneer je al te jong, voor je 60e een hart/ vaat aandoening hebt gaan bepaalde processen veel sneller in je lichaam. Je maakt dan vaak teveel cholesterol aan, de bloeddruk is vaak te hoog. Roken heeft daar ook een hele belangrijke invloed op. 4 op de 10 infarcten zijn rook gerelateerd, zonder dat er ook andere risicofactoren zijn. Dus dat is fors.
Ook wanneer je bijvoorbeeld een bypassoperatie hebt gehad, dan worden er vaten uit je been en de borstkas gebruikt. Vaten die eigenlijk niet bedoeld zijn op die plek en die je daarom extra goed zou moeten beschermen. Bovenop de vaten die je daar al had zitten. Dan worden zaken als niet te zwaar worden, je cholesterol en bloeddruk onder controle houden, niet roken, nog veel belangrijker. Dat maakt echt het hele grote verschil in of je ooit nog nieuwe hart of vaat problemen zal krijgen. Hoewel erfelijkheid natuurlijk wel zwaar meeweegt. Maar ook dan is er met leefstijl veel winst te behalen.
Op wat voor manier zie jij hier een ontwikkeling in? Want als we niets doen wordt obesitas de volgende pandemie en zal het aantal hart en vaatziekten alleen maar meer en meer toenemen.
Absoluut. Wij in het Deventer Ziekenhuis zijn daar ook continu op vooruit aan het kijken. We hebben nu 1,5e lijn zorg ingericht, waardoor we veel kortere communicatielijnen hebben met huisartsen in de omgeving. Die kunnen ons bevragen en wij kunnen ook heel makkelijk mensen weer naar de huisarts terugverwijzen omdat in veel praktijken de kennis en kunde op dit gebied ook steeds beter wordt.
Ook hebben we een beweegmakelaar die mensen motiveert te blijven bewegen. Hoeveel en wat je ook mankeert, er zijn altijd mogelijkheden. Juist na een hart/vaataandoening is in beweging blijven ontzettend belangrijk. De beweegmakelaar gaat met de patiënt bekijken welke mogelijkheden er zijn en welke subsidies er zonodig bij de gemeente te regelen zijn om te kunnen blijven sporten.
Landelijk gezien worden er al veel GLI’s ingezet (Gecombineerde Leefstijlinterventie). Dat wordt nu voor het 2e jaar vergoed door de zorgverzekeraars, maar daaraan zitten wel strenge eisen. De opleiding duurt 2 jaar en degenen die destijds gelijk begonnen zijn met de studie zijn nu ongeveer klaar met de opleiding. Daardoor waren er tot nu toe nog niet veel initiatieven, iets waar de verzekeraars over vielen. Hier in Deventer gaan vanaf september, als het goed is, 10 GLI’s van start. Dus 10 groepen. De groepen gaan een traject in van 2 jaar waarbij heel intensief begeleidt wordt op leefstijl. Dat zijn zowel individuele gesprekken als in groepsbijeenkomsten. Deze 1e lijn zorg wordt ook voor de periode van 2 jaar volledig vergoedt.
Wat wij zelf nu al doen is het geven van gerichte adviezen wanneer we mensen doorverwijzen naar de dietist. Bijvoorbeeld bij mensen met diabetes is het beter koolhydraat beperkter te eten. Op die manier zijn wij al gerichter aan het adviseren over de beste aanpak.
Ik ben blij hoe wij dit in het Deventer Ziekenhuis hebben ingericht en met alle nieuwe ontwikkelingen en initiatieven die eruit ontstaan. Want een gezonde leefstijl wordt alleen maar belangrijker.
